| ছাত্র/ছাত্রীর আইডি নং | 
                     
                        
    ⚠️ এই ID টি ইতোমধ্যে ব্যবহৃত হয়েছে।
                     
                 | 
         
| ১। | যে শ্রেণিতে ভর্তি হতে ইচ্ছুক, | শাখা | বিভাগ | 
| ২ । | আবেদনকারীর নাম পূর্ণ নাম (বাংলায়). | : | |
| ইংরেজীতে (বড় হাতের অক্ষরে) | : | 
| ৩ । | পিতার নাম (বাংলায়) | : | |
| ইংরেজীতে (বড় হাতের অক্ষরে) | : | 
| পেশা | : | মোবাইলঃ | : | 
| ৪ । | মাতার নাম (বাংলায়) | : | |
| ইংরেজীতে (বড় হাতের অক্ষরে) | : | 
| পেশা | : | মোবাইলঃ | : | 
| ৫। | পিতার অবর্তমানে আইনানুগ অভিভাবকের নাম | : | ভর্তির বছরঃ | 
| সম্পর্ক | : | পেশা | : | মোবাইলঃ | : | 
| ৬। | আবেদনকারীর ঠিকানাঃ | 
| ক) স্থায়ী ঠিকানাঃ গ্রামঃ | জেলা# | উপজেলা# | ডাকঘর# | 
| খ) বর্তমান ঠিকানাঃ গ্রামঃ | জেলা# | উপজেলা# | ডাকঘর# | 
| ৭। | রক্তের গ্রুপঃ | লিঙ্গঃ | 
| ৮। | জন্ম তারিখ | জন্ম নিবন্ধন নম্বর | 
| পূর্ববর্তী প্রতিষ্ঠানের নাম | 
|---|
| ঠিকানা | 
|---|
| আবেদনকারীর অঙ্গীকারঃ | 
|  
             আমি এই মর্মে অঙ্গীকার করিতেছি যে, অধ্যয়নকালে এই প্রতিষ্ঠানের সমস্ত নিয়ম-কানুন মানিয়া চলিব, কোনরূপ অনৈতিক কার্যকলাপে অংশগ্রহণ করিব না। আমি আরও ঘোষণা করিতেছি যে, এই প্রতিষ্ঠানে অবস্থানকালে দেশের অকল্যাণ, জঙ্গিবাদ, মাদক ও রাষ্ট্রবিরোধী কোন কাজে অংশগ্রহণ করিব না। মাদ্রাসায় নিয়মিত উপস্থিত থাকিব এবং কমপক্ষে ৭৫% উপস্থিতি নিশ্চিত করিবো। উপরোক্ত শর্ত সমূহের ব্যত্যয় ঘটিলে মাদ্রাসা কর্তৃপক্ষের কর্তৃক ছাড়পত্র গ্রহণ পূর্বক। মাদ্রাসা পরিত্যাগ করিতে বাধ্য থাকিবো ।  | 
     
| স্বাক্ষর | : | 
| পিতা/মাতা/অভিভাবকের অঙ্গীকার | 
|  
             আমি অত্র মাদ্রাসার নিয়ম-কানুন মানিয়া চলিব এবং প্রতিষ্ঠানের যাবতীয় প্রাপ্য নির্ধারিত সময়ে পরিশোধ করিব। আমি আরও অঙ্গীকার করিতেছি যে, আমি আমার পুত্র/কন্যার লেখাপড়ায় বিশেষ যত্ন লইব।  | 
     
| স্বাক্ষর | : |